建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）和《海南省人民政府办公厅关于印发海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（琼府办[2015]145号）精神，指导各市县推进分级诊疗制度建设，经省政府同意，现提出以下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

立足我省经济社会和医药卫生事业发展实际，通过医保经济杠杆、基层能力建设、医师多点执业、医疗联合体等举措，引导群众基层首诊，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合我省省情的分级诊疗制度。

（二）目标任务。

到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，30万以上人口的市县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院；医疗卫生机构分工协作机制基本形成，全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生；医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建立。常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。下沉优质医疗资源，畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，提供科学、适宜、连续性的急、慢诊疗服务，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合我省省情的分级诊疗制度。

二、以强基层为重点逐步完善分级诊疗服务体系

（一）提高三级医院引领和辐射作用。发挥三级医院在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，以及在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用。逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。（省卫生计生委负责，省发展改革委等配合） 

（二）全面提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。（省卫生计生委负责，省财政厅、省发展改革委等配合） （三）大力提高基层医疗卫生服务能力。

1．加强标准化建设，按规定配齐医疗设施设备，实现城乡居民全覆盖。通过政府举办或购买服务等方式，政府在每个乡镇办好1所卫生院，每个街道办事处或3-10万居民设置1所社区卫生服务中心。（省卫生计生负责，省发展改革委、省财政厅等配合）

2．通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。（省卫生计生委负责）

3．加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，逐步使基层医疗卫生机构在高血压、糖尿病等慢性病的用药与二级及以上医院衔接和同步，允许基层医疗卫生机构使用一定比例的医保目录内非基本药物中标产品。（省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责）

4．强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力，每年市县（区）乡镇卫生院住院总人数比上三年度平均值上升3%至5%.（省卫生计生委负责）

5．大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。各市县要及时调整本辖区相关政策，不得在医疗卫生规划等文件中对诊所进行布局限制，不得因规划修订等原因停止受理设置诊所的申请。（省发展改革委、省卫生计生委负责）

6．提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，以及少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。（省卫生计生委负责）

（四）推进县乡村卫生一体化综合管理。充分发挥县级医院龙头作用，在有条件的市县建立县域专业共享中心，统筹县域内人才、技术、信息和管理等医疗卫生资源配置，设置独立的县域医学检验机构、病理诊断机构、心电图和医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现县域资源共享，形成基层首诊、诊疗同质化和县域双向转诊格局。（省卫生计生委负责）

（五）加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立健全全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。（省卫生计生委负责，省发展改革委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等配合）

（六）加快推进医疗卫生信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台；加快各级医疗机构以电子病历为核心、满足分级诊疗和健康管理需求的信息化建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录，以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。积极推进信息化条件下的智能预约诊疗，逐步实现由预约挂号到预约转诊，基层医疗机构预约优先，城市三级医院预留充足号源给基层转诊患者。通过推广城市医院门诊、住院预约进社区，实现病人上转便捷服务，解决病人在基层医疗卫生机构治疗的后顾之忧。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率；鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的市县探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。（省卫生计生委负责，省财政厅配合） 

三、建立健全分级诊疗保障机制

（一）完善医疗资源合理配置机制。制定《海南省区域卫生规划（2016-2020）》和《海南省医疗机构设置规划（2016-2020》。各市县在制定本市县医疗卫生服务体系发展规划时，要将农场医院统一纳入规划，并强化医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构（含农场医院）服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。加大对基层中医药服务能力不足及薄弱市县中医医院支持力度。支持慢性病医疗机构发展，鼓励医疗资源丰富市县的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。（省卫生计生委、省发展改革委负责） 

（二）建立基层签约服务制度。通过政策引导，鼓励城市三级医院高级职称医师到基层医疗卫生机构多点执业，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。（省卫生计生委负责，省人力资源社会保障厅、省财政厅配合）

（三）推进医保支付制度改革。（省人力资源社会保障厅、省卫生计生委负责）

1．按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。

2．推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，实行“三医”联动，结合基金总额控费，在保障基金安全和效率的基础上，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。逐步建立和完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策。

3．完善医保差异化支付政策，科学引导基层首诊。

（1）积极引导基层首诊。对参保人员（含职工、居民医保、新农合，下同）实施不同等级医疗机构的住院起付标准及报销比例，并适时动态调整，具体办法由省人力资源社会保障厅和省卫生计生委分别制定。现行参保人员在各等级医疗机构住院的起付标准及报销比例见附件2.

（2）大力开展双向转诊。参保人员应在统筹区域内就诊，首诊在基层医疗卫生机构，并逐级转诊到二、三级医疗机构。需要跨区域到三级医疗机构就诊的（急危重症患者除外），由辖区内二级或以上医疗机构出具转诊证明书（或网上转诊），方可按基本医疗保险政策报销医疗费用；未经转诊自行到区域外就诊的，其医疗费用报销比例在原来报销比例基础上下降5个百分点，且该降低部分的自付费用不得纳入大病保险补偿。经三级医疗机构救治，病情稳定，并经转诊审批下转至二级医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原来报销比例基础上提高5个百分点。

4．将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。

（四）健全医疗服务价格形成机制。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型设备检查治疗等价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。逐步理顺医疗服务比价关系，建立价格动态调整机制。（省物价局、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委负责）

（五）建立完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，并向签约服务的医务人员倾斜。（省人力资源社会保障厅、省卫生计生委负责） 

（六）大力开展医疗联合体建设。完善医疗机构分工协作机制，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式。以医疗联合体串联城乡两个医疗服务网络，实现城乡医疗一体化服务。继续推进海口市人民医院医疗联合体、省中医医疗集团建设。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，鼓励省人民医院、省农垦总医院、海医附院等三甲医疗机构为核心，在全省范围内组建医疗联合体、医疗集团和开展委托经营管理等模式。医疗联合体内，上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。根据新一轮农垦医疗卫生机构改革要求，充分发挥农场医院在分工协作机制中的作用。（省卫生计生委负责）

四、组织实施

（一）加强领导。各市县、各有关部门要高度重视，统一思想，形成共识，制定本辖区的实施方案，并加大推进力度。各市县要按照本意见精神，在2015年12月20日前制订出台本地具体实施方案，确保今年启动分级诊疗工作。卫生计生、发展改革、财政、人力资源社会保障、物价等部门要加强沟通协调，各司其职，分工协作，合力推进分级诊疗制度的顺利实施。

（二）明确职责。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，完善新型农村合作医疗制度支付政策，指导相关学（协）会制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。物价部门要完善医疗服务价格相关政策。人力资源社会保障部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，并抓好贯彻落实。 

（三）稳妥推进。各市县政府要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗工作。2015年，所有公立医院改革市县要以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，开展分级诊疗工作。省卫生计生委要会同有关部门对分级诊疗工作进行指导，及时总结经验并通报进展情况。 

（四）广泛宣传。加强教育培训，使医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊意识。要采取多种形式加强“首诊在基层、小病到基层、大病到医院、康复回社区”就医秩序的宣传教育，扩大社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的支持拥护，并引导群众逐步树立科学的就医理念。

附件：1.分级诊疗工作考核评价标准

2.不同等级医疗机构的住院起付标准及报销比例

海南省人民政府办公厅
2015年11月12日

（此件主动公开）

附件1

分级诊疗工作考核评价标准

到2017年，分级诊疗工作应当达到以下标准：

一、基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；

二、30万以上人口的市县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；

三、每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%；

四、居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%；

五、远程医疗服务覆盖100%以上的县（市）；

六、整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；

七、由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；

八、全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；

九、城市公立医院改革试点城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；

十、全省80%以上的公立中医医院达到二级甲等以上水平；提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、90%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。

附件2

不同等级医疗机构的住院起付标准及报销比例

一、职工基本医疗保险。〖HTF〗参保人员一个医保年度内住院起付线为：在职800元、退休600元；三级医疗机构报销比例85%，二级医疗机构报销比例88%，一级或其他医疗机构报销比例90%。

二、城镇居民医疗保险。参保人员一个医保年度内住院起付线为及报销比例为：三级医疗机构350元，报销比例为65%；二级医疗机构300元，报销比例75%；一级或其他医疗机构100元，报销比例90%。

三、新型农村合作医疗。参合人员一个医保年度内住院起付线为及报销比例为：三级医疗机构800元，报销比例为60%；省二级医疗机构600元，报销比例65%；市县二级医疗机构300元，报销比例75%；乡级医疗机构零起付分段报销，≤200元报销60%，>200元报销90%。