医疗卫生事业与广大人民群众的切身利益密切相关。近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗卫生服务价格和医疗机构经营机制越来越引起公众的广泛关注，成为全社会的一个热点问题。针对上述情况，我们近年来将审计力量投入到对厦门市属医院和其他医疗机构的财务收支情况以及任期经济责任审计，把“摸清家底、揭露问题、规范收支和促进发展”作为审计目标，把财务收支的真实性、完整性，以及在医疗服务费和价格标准的执行情况，药品采购和价格政策作为审计重点。仅2004-2005年两年间，我们先后审计了9家医疗机构单位。通过审计，暴露了医疗机构长期存在的财务管理不规范、内部控制制度薄弱、财经法规意识不强等问题，引起医疗卫生机构本身和上级主管部门的高度重视，并已经进行了积极整改，收到了较好的成效。

　　一、存在的主要问题

　　1、财务收支不真实、会计核算不规范。经统计，有6家单位存在转移收入和收入核算不真实的情况。如虚列支出、违规发放补贴、 其他擅自扩大开支、账务处理不规范；有的医疗机构取得房屋租金等经营性收入，缺乏纳税意识，未及时缴纳税款。

　　2、违规采购设备。各家医院为提高医疗水平，改善硬件条件，每年都要购入大量资金用于购置或租赁医疗设备，通过对10万元以上的设备采购情况进行审计，发现有三家医院共28项设备未经政府招标采购，而是自行采购；有个别医院未经招标自行租赁医疗设备等。

　　3、固定资产管理不规范，账实不符现象普遍存在。随着各家医疗机构规模的不断扩大，固定资产数量也在不断增加，但在固定资产管理方面普遍存在漏洞，如其中某家医院未将已出售给职工、账面价值810万元的185套住房，进行账务核销，导致账实不符。有的医院长期未对固定资产进行盘点，造成账实不符800多万元。

　　4、医疗欠费数额较大，往来款项长期未清理。随着我市人口特别是外来人口的增加以及群众医疗保健意识的增强，各医院每年的门急诊人次和住院量不断上升，每年发生的医疗欠费也呈现不断增加的趋势。2004年，4家综合性医院医疗欠费总计1.4亿元，另有3家医院的往来款项长期未清理，其中1家医院挂账三年以上的应收款项达600多万元。对医疗欠费未能采取有效措施和对资金往来的疏于管理，在一定程度上影响了医院正常资金的运转和业务发展。

　　二、主要原因的初步分析

　　1、法制意识不强，管理观念淡薄。医院作为一个特殊业务部门，其法人代表一般都是由医学专家担任，他们在医学领域里卓有成就，从而被推上领导者的职位，然而却缺乏应有的经济管理能力，表现为重业务、轻管理，财经法制意识不强，管理观念淡薄。普遍对财务工作不够重视，以为财务工作仅是一般内部事务，无关大局，只要把医疗业务水平搞上去，把病人治好，效益就上来，其他都是次要。造成医院财务管理较薄弱，财务人员力量不足。领导本身对相关的财经法规不学习、不熟悉、不了解，哪些能做，哪些不能做搞不清楚，依法理财观念差；有的领导超越权限随意决定本应由财政部门管理的事项，擅自制定与法律、法规相背离的单位内部政策，缺乏依法办事、民主决策的意识，对一些重大事项，未经集体研究决定，缺乏充分讨论，导致出现各种违纪违规的行为。

　　2、 内控制度不健全。

　　从审计情况看，违法违规行为比较严重的单位直接原因是财务制度不健全，内控制度比较薄弱，内部监督机制不力，没有建立健全年度预算、经费审批、实物验收、资产管理等制度，致使无章可循、有章不循的问题屡屡出现。有的不认真执行会计制度，账目混乱，往来款项长期不清理；有的仓库管理员、经办人和仓库记账员一人兼，不相容职务没有分离；大多数单位重钱轻物，对大宗办公用品，办公设施等固定资产没有建立账卡登记制度，没有定期清查核对，因而普遍存在账实不相符现象。医院每年消耗的耗材和药品数额都很大，但抽查发现各科室领用耗材和药品却疏于管理，未设专人负责，未设登记簿登记，内控存在漏洞，缺乏有效的内部监督和制约机制。

　　3、部分财务人员素质低，财务监督不力。主观上并无故意，但由于管理知识的盲区造成了客观上的失误。财会工作是专业性很强的工作，是部门（单位）的“管家”，它不但要求财会人员业务能力强，财经法规熟悉，政治素质也要过硬。有的单位领导认为卫生事业单位的财会工作是比较简单的工作，稍微懂点财务知识的人就可以做，普遍不太重视财务人员的专业配备，会计基础工作差，账目不清、不全，账实不符；个别财会人员缺乏职业道德，出自迎合领导的心理或其他原因，没有发挥会计的监督作用。

　　4、经济利益的驱使。医院作为独立核算的经济实体，为维持日常医疗活动、职工福利待遇、基础设施建设和重点学科研究等工作，需要投入大量资金。目前医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药品差价收入三部分，财政补贴只占医院总收入的10%左右，医疗服务收费较低，收不抵支，劳务亏损。虽然近年医院的收入对比以前年度已有较大幅度的增长，但拥有的资金量总是有限的，医院的发展遇到经费支出的困难，增加业务量作为增加医院收入的最直接方法，医院为此制定一系列激励奖惩措施，将医院的业务量直接与经济效益挂钩，有的甚至将药品回收收入同科室收入挂钩，造成一方面违规发放补贴，扩大支出范围；另一方面医院过分依赖药品销售和高新设备来补偿日常业务支出，容易出现“以药补医”和“过度治疗”等现象，让百姓不满，从而加深医院和患者之间的矛盾。

　　三、加强财务管理，提升医疗机构的理财能力

　　随着我市医疗机构迅速发展，据有关数据表明我市近三年来，仅市属公立医院总收入就以每年10%以上的速度增长，2005年总收入规模达13亿元，有的大医院年收入达4-5亿元，总资产也达到5亿多元。因此，正视发展中的问题，努力提升医疗机构的理财能力已是迫在眉睫的大事。笔者认为，其主要对策有以下几点：

　　1、加快财政、财务改革步伐，治标与治本相结合。医疗服务行业是经济社会发展的一个窗口，关系到广大百姓的切身利益，而医疗卫生体制改革又相对滞后，新的矛盾不断产生，如医院本身单一的公有成份，依附与政府的“养人”体制、贪“大”求“全”的发展模式以及医药不分、“以药养医”的特殊机制等，随着经济的发展，这些制度、政策也要随之改革。针对医疗机构存在的问题，笔者认为治标与治本应相结合，标本兼治，首先应加快财政、财务改革步伐，对医疗卫生系统的业务项目，应区分经营性与公益性，属于经营性的，要“断奶”，实行市场化的运作，属于公益性质的，需要财政“养起来”，给予扶持。积极落实医疗机构的医疗劳务补偿与财政补偿机制，调整医院的经济补偿结构，创造实行“医药分离”的条件。不断完善和改进医疗费结算办法，调动医疗机构自我管理的积极性，使其逐步形成既保证服务质量、又控制费用的自我约束机制，降低医院成本支出和个人费用负担。

　　2、加强对财务工作的领导，充实懂经济会管理的人才进入领导班子。财务工作是经济管理工作的重要基础，强化财务管理，严格会计核算，对于加强和改善医疗秩序，创造良好的卫生医疗环境，是十分重要的。医院应重视和加强对本单位财务工作的领导，要把财务工作列入议事日程，定期检查，配备和充实懂管理、会财务的干部进入领导班子，完善对财务工作的监督机制，提升医疗机构的理财能力。

　　3、增强法制观念，执行好各项财经法规。为规范和加强对医疗机构的管理工作，首先应增强医疗机构管理人员的法制观念和财务管理理念意识。特别是医院领导，要算好“政治账”和“经济账”的关系，处理好医院的前途和个人利益关系。单位领导和财务人员要通过认真学习有关法律法规，强化财经法规意识，增强依法理财的观念，走出对政策认识的误区，全面履行经济管理的职责，加强对单位国有资产的管理，管好用好各项财政资金。对各项经济活动坚持做到事前有预算，有审批，事后有审核，有决算；严格执行国家规定的开支范围和开支标准，纠正各类提成，严禁将医疗收入与个人利益挂钩，不能擅自制定标准发放奖金补贴；进一步加强政府采购资金的管理，自觉执行政府采购、工程招投标的各项管理规定，提高财政资金的使用效益。

　　4、 建立健全内部控制制度。医院的目标同企业一样，无非是生存、获利和发展，这些目标除了要求医院财务管理方法科学、合理外，各项内控制度的建立健全和完善对于帮助管理者实现管理目标则具有现实意义。如实行预算控制制度，建立包括预算编制、执行和预算考核等系列完善的预算管理体系，统筹合理安排资金，加强预算管理，提高资金的使用效率。建立内部审计制度，定期开展内部管理审计，审计范围可涉及医院财务收支情况、物质采购的管理、各项医疗收费的监督，参与医院基建、维修的招标、议标及经济合同的签订，从可行性、合法性、效益性进行事前论证、事中监督和事后评价工作；甚至对新药的引进也可实施内部审计监督，为单位领导提供可靠、真实、准确的信息，有效发挥内部审计的预警作用。

　　（作者单位：厦门市审计局）