一、医疗单位运行中的问题

　　在市场经济的大潮里，国有医疗单位已经走到非彻底改变自己的关键时刻，如果继续身处旧模式的困惑中，势必被日趋激烈的医疗市场竞争和强烈的民声所逐渐湮没。

　　（一）、效益的社会性与经济性不能撞车

　　国有医疗单位要敢于面对市场，从其中创出和得到效益，从而减轻财政负担，这是很长一段时间里，人们对国有医疗单位在改革中的期待。正因如此，创收成为一段时间国有医疗单位改革和工作努力的方向，医疗检查收

　　入和药品收入增长过速成为民众反映强烈的问题。其实，在整个医疗活动中效益的社会性与经济性是一对需要采取正确方式加以化解的矛盾，单靠医疗单位本身是不能解决好。因为现在国有的医疗单位要承担着政府政策实施的社会职能，还要承担管理上应对市场风险的经济职能，两者间取舍需要一定条件的，不然的话，要按照科学发展观运作好需要具有现代要求的医疗单位只能是纸上谈。医疗单位和政府在市场经济环境里，都要在医疗体制改革中寻找正确解决过分注重经济效益，忽视社会效益的问题的方法，不要有意识回避这个问题。从和谐发展观看，医疗体制改革的初衷和最终结果都应该以构建医疗单位得到发展和群众基本医疗得到保障这样双赢的局面。

　　（二）、医疗服务质量不能成为发展中的软肋

　　这些年，各类医疗单位都在寻觅如何发展较快的方法，在硬件方面大量投资，装备各种先进的仪器设备，医务工作者手中可用的手段不可谓不多。但是，医疗服务质量依旧困扰着国有相关医疗单位，成为建立健全良好地医疗市场秩序的不可不注意到的问题。这个问题的产生有医疗单位自身的原因，同时也有法律的原因，及相应市场运作措施没有到位的原因。现在制衡医疗服务质量的焦点就是如何在正确处理好医疗事故过程中，摆正医院与患者之间的良性关系，尽快解决法律根据缺位，也没有一个站在公正角度上主持公道的机构对出现问题，给予有科学、有法律事实的定论。现在医疗事故鉴定是由挂靠卫生主管部门的医学会全权负责，有失法律的公正性的嫌疑，难于在一些敏感的医疗事故处理上人心服。再者，对于患者病情的诊治不是科学有度地使用检查手段；不是给予足够病情因果关系的解析，往往把诊断过程变成了医疗检查过程，而且是夸大性的检查，这样的结果助长了医疗单位把基本医疗服务变成了基本医疗创收。

　　（三）、医疗单位创收不能停滞在灰色的层面上

　　正确创收是国有医疗单位当前面临和需要亟待解决问题之一。“灰色收费”产生“灰色收入”，进而诱发不规则的支出是眼下国有医疗单位给予社会最难于接受的现实。现在一些医疗单位把医疗过程中的“规范收费”拆分肢解后变成“灰色收费”是造成国有医疗单位高收费、高收入顽疾所在。从微观方面看，医疗单位要在竞争日趋激烈的医疗市场分得一杯羹，必然会受到各种利益条件的驱使，极个别单位和极少数人会放弃医疗工作本身的职责，扎入利益堆里，明暗结合，在灰色层面创收不断得利，造成极不好的影响。从宏观方面看，政府主管部门的调控工作因被不真实情况所迷惑，被来自医疗一线的某些情况所误导，以至于在日常监控中控而不到位。

　　（四）、不能慢待强化整体管理水平工作

　　建立市场经济体制之后，医疗市场三分天下的格局渐渐显露出来，国有医疗单位的“医老大”地位正在接受挑战，管理问题，特别是体现现代医院发展方向的整体管理水平的要求开始走进国有医疗单位各项管理当中，依法行医看病，依法按项收费，强化内部各项监控措施，维护政府相关政策执行威信，提升医疗单位财会监管工作效应等等，都是充分体现和落实医疗单位加强整体管理的重要内容。作为国有医疗单位更要强调整体管理，否则就要偏离国有医疗单位的宗旨。

　　建立市场经济体制后，对于医疗单位的要求更加全面化，经济效益必然成为医疗单位加强管理，科学控制费用支出的目标。正确处理好这些问题，将有助于国有医疗单位的正确发展。

　　（五）、与政府部门效益互动关系尚未到来

　　建立市场经济体制以后，国有医疗单位与各级政府之间关系应该是更加科学有序了，一切都要按照公共财政内涵加以规范与整合。政策行为与医疗行为；医疗单位与政府部门之间，就是一种“政医”关系。眼下有些医疗单位不是正确地看待政府支持举动，在发展中过分地向政府要政策、要条件，又不切实地落实自己的责任，难于体现政府财政对其支持的效益。因此，国有医疗单位与卫生主管部门，与财政部门之间的关系需要以效益观念加以整肃，在市场经济条件下，政府需要继续对国有医疗单位给予相关政策和财政上的支持，以平衡医疗单位因落实社会效益后而出现的不应有的收入不到位的问题。但是政府的支持应该有一个明确的界限，医疗单位对此要有正确地认同观，两者间要用经济效益和社会效益相互制约。做到政府支持有条件，医疗单位落实有责任。

　　二、医疗单位改革的目标与举措

　　建立市场经济体系的整体要求，从正确的医疗体制改革的目标出发，在明确和落实国有医疗单位社会责任的前提下，笔者认为需要改革现行的医疗单位管理模式，用政策与经济相结合，管理为主、市场为次的手段解决医疗单位生存与发展问题，正确认识自我、找准问题、确定方向地进行改革。

　　（一）、改革的目标

　　1、完全的法律经济主体地位

　　针对目前行政主管部门和医疗单位在对待法律主体地位问题上的模糊状态，改革需要从管理和行为两个方面明确国有医疗单位作为完全的法律主体地位，按照权责利的关系，医疗单位应该在加强管理中确定发展业务的方向和承担政策性的责任，在这样前提下，医疗单位可充分利用市场机制和维系政策机制，激活作为经济实体本有和潜在的能力，在三分天下的医疗市场中，在确保政策执行前提下，赢得的份额。

　　2、权责利相配套与相制约

　　改革需要正确理解和落实真正意义上医疗单位法人的权责利，医疗活动、医疗发展和医疗保障共同构成医疗单位的整体，有权必有责、有利也必有责。相互间是贯通的。在医疗单位法人的统一领导下，做到有医疗必要有管理，有管理才会有发展，在相互间不能有缺位。在医疗单位整体发展中，有质量的医疗活动和有发展前景的医疗事业是在有序的管理保障中进行和发展的。

　　3、建立新型“医政”关系

　　建立市场经济体制以后，国有医疗单位与政府关系不是削弱，而是在某种程度上得到比以往更有效地加强。政府将在法律建设上，相关的财务管理上和必要经费效益管理上与国有医疗单位发生更加紧密的关系，这种密切关系有别于以往建立在经费给多给少的基础上。而是要在法律为准绳，效益为标准，财力为基础几个方面确立和完善“医政”关系，该给的政策和经费一定要给到位，以保证政策性的运作有确实的前提保证，比如说建立健全社会公共医疗保障体系和农村医疗防治网络的经费和政策一定不能缺位；对于脱离效益管理要求的经费则丝毫不能给予机会。

　　4、建立和完善资产效益考核体系

　　现在国有医疗单位依旧存在人多，资产多，但同时也存在有用的人才少，在使用中能够体现效益的资产少。这样的问题必须在改革推动下逐步得到应有的解决。这所说的人是“活”的资产与医疗单位的固定资产共同构成国有医疗单位的资产体系，现在的问题是在面对市场经济严酷的现实性，如果不解决无庸之人多于有用之人，浪费资产多于有价值资产，改革可能就此被卡壳。

　　因此要通过建立卓有成效的资产效益考核体系，逐步解决问题。

　　5、允许医疗行为部分商业化

　　医疗行为面对市场经济的要求，很自然地被分解出基本医疗性和消费性医疗，对于基本医疗，各级政府应在政策和财政经费上给予一定保证，同时对于消费性医疗则应该采取市场准入机制，给予这一部分医疗行为商业化，充分挖掘国有医疗资源的潜力，给国有医疗单位应有发展机遇，寻找医疗收入新的来源点，为不断必要创收奠定基础。

　　6、确立科学有效管理体制

　　国有医疗单位成为改革中社会关注的焦点，很大程度上与管理体制设置不严谨有着直接的关系。医疗行为和医疗活动到底如何收费与如何支出，要有合乎社会发展现实的科学管理体制作为基础，而且各级政府要着力解决来自医疗单位外部的转嫁因素对医疗单位管理体制冲击的问题，使运作中的医疗单位可以在比较净化的市场环境中内管外监的进行科学有效地管理。

　　（二）、改革的举措

　　国有医疗单位的改革应该围绕不断提高医疗服务质量为中心，着力夯实自身的医疗业务基础，着力充实管理的基础，突出效益管理为根本，人文管理为基础的要求，用好八个方面的举措：

　　1、放宽范围：要激活国有医疗单位，必须制造竞争对手，放宽医疗市场准入范围不失是有利措施。在发展社会主义市场经济的今天，现有的医疗市场应该有国有医疗单位的位置，但须与竞争对手共舞，促其加快改革步伐，提高市场应变能力，使医疗国有资产作用可见，社会经济效益倍增。

　　2、核算彻底：要把按照市场运作方式复原国有医疗单位资产价值，对于国拨的国有土地的价值要按照市场供需情况的现行价格核定；同时要关注医疗单位的市场商誉度，全面提升国有医疗单位拥有资产的整体市场价值。

　　3、管理到位：按照建立现代企业制度要求，构建国有医疗单位的管理体系，引入在院长领导之下的医疗单位总会计师财会工作制度，总会计师对医疗单位重大决策事项有50%决定权，形成科学、规范的决策实现机制。

　　4、控制增收：国有医疗单位每一个财年的各项收入要体现依法依据的原则，特别是药品收入和医疗检查收入都要做到有根据并与病例相配套，不得存在随意性问题。

　　5、有效节支：如今的医疗市场里，控制支出是加强医疗单位管理的重要措施，要按效益要求设置费用支出实现目标，并不折不扣执行。

　　6、效益拨款：国有医疗单位身兼执行政策的重任，各级财政部门应继续对其施行必要的财政经费支持，但是要加强拨款的效益监控，确保经费准、用、效三合一到位的原则。

　　7、服务到位：强化医疗质量是第一要务是国有医疗单位建院宗旨，为此要做到医疗要积累经验，医技检查要有序必用，用药要落实有效适价、态度要认真细致。

　　8、依法行医：良好地医疗氛围需要有法可依，有果的行医必须依法。对于医疗活动中出现的事故，应该用法律说话、用法律办事，避免因事故起而铸成长久的失信之风。

　　（作者单位：厦门中山医院财务部）