摘要：医药卫生体制改革《征求意见稿》明确提出“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权”、“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”，各医院都在着手准备《医院内部会计控制规范》的制定，有的已经实施，然而在实施过程中还存在许多问题。目前，医院内部会计控制管理中存在的主要问题及如何强化医院内部会计控制措施作一探讨，希望为医院会计控制的建设起到推动作用。

　　关键词：医院；内部会计；会计控制

　　医院内部会计控制对医疗卫生体制的改革和发展起着重要的作用，新的医疗卫生体制改革明确要求医院必须要加强内部会计控制管理。并进一步充分发挥内部会计控制对医疗卫生体制改革的促进作用，是当前医院面临的一个迫切而重要的课题。

　　一、医院现行内部会计控制存在的主要问题

　　1.法律法规不健全

　　中国至今还没有一套完整的医院内部会计控制体系。中国已发布实施的有关内部会计控制的法律法规还比较少，一直未能形成一个相对独立完整的内部会计控制理论体系，由于没有专门针对医院内部会计控制的法律法规指导，理论上对内部会计控制又没有一个统一的定位，医院结合自身情况制定的内部会计控制制度也不健全，从而妨碍了内部会计控制规范作用的发挥。

　　2.定位不够准确、全面

　　医院在具体实施内部会计控制时，容易存在对内部会计控制的内容、对象、范围缺失，内部控制制度也存在薄弱环节。如有的医院对存货（药品、医用耗材）、固定资产（房屋、设备）和工程物资没有进行严格管理，对其采购、验收、保管、付款等职责未严格分离，其出入库未按规定程序办理，未定期进行固定资产盘点，也未及时与会计记录相核对，没有真正做到“账实、账卡、账账”相符。对多年来资产（药品、耗材）的短缺、积压、毁损、报废等不及时处理，致使巨额潜亏隐藏在库存中，造成资产不清、债务不实等等；有的医院在向下级医院投资中，为片面追求扩张，出现了资金投向不合理、投资期满难收回、投资效益差等情况；有的医院不按国家规定的收费标准乱收费，经媒体曝光后给医院造成不良影响，产生这些问题的根本原因在于内部会计控制存在薄弱环节。

　　3.医院内部会计控制意识淡薄

　　医院内部会计控制是现代化医院管理的重要组成部分，也是医院各项活动赖以顺利进行的基础。医院的内部会计控制一直没有引起管理者足够的关心和重视，其原因主要是医院是社会公益性质的事业单位，而且医院会计制度中对医院没有成本核算的要求，没有对利润的追求动机，其会计核算相对较为简单，因此，忽视了对医院内部会计控制系统的建设。

　　4.医院内部会计控制系统不健全

　　一是内部会计控制的项目不够全面，有些医院未建立对外投资等内部会计控制制度，导致对外投资决策和执行程序不够规范，风险增大；有些医院未建立设备购置内部会计控制制度，如盲目购置大型医疗设备（MRI），每日检查患者的收入连医务人员的工资都不够，导致成本难以收回。二是内部会计控制约束的对象不够全面，在实施内部会计控制时，大多数医院约束的主要对象是收费、出纳会计人员，而对药品、器械、后勤等会计人员约束很少；大多数医院约束是一般工作人员，而对相关负责人约束较少。三是内部会计控制的范围不够广泛，如医院往往强调收入类的内部会计控制，而弱化对报销、后勤、基建、设备购置等支出类的内部会计控制。

　　5.医院内部会计控制系统的执行与监督、检察不力，考核、奖惩力度不够

　　医院内部会计控制系统的责任划分、量化、奖惩都有待进一步明确，内部会计控制系统的执行、检查流于形式，稽核的范围有限，以偏概全、以点代面，缺乏完整性和全面性。执行的好坏也缺乏一个赏罚有度的奖惩制度，有的医院虽然也设奖惩制度，但没有完全制度化。另外，医院内部会计控制的监督体系不健全，各职能部门之间、各岗位之间缺乏必要的监督，导致各职能部门自成体系，各自为政。

　　二、强化医院内部会计控制措施

　　1.建立健全医院内部会计控制体系

　　加强建立适合医院业务特点和管理要求的内部会计控制体系，对于规范医院的经济活动，防止、发现和纠正错误及舞弊行为，保证医院资产的安全完整，提高医院资产的使用效率，确保国家法律法规和医院规章制度的贯彻执行十分必要。健全的医院内部会计控制体系包括内部控制环境、组织规划控制、授权批准控制、财产物资控制、预算控制、风险指标控制、具体业务流程控制及监督评价机制等方面。

　　2.准确把握医院内部会计控制的内涵，确保医院内部会计控制有效实施

　　医院内部会计控制的内涵包括财务风险管理制度、财务监督制度、财务预警制度、财务决策制度、财务预算制度、筹资决策制度、投资决策制度、资产管理制度、成本控制制度、收益分配制度等，处于最底层的是各种财务决策制度（即筹资决策制度、投资决策制度、资产管理制度、成本控制制度、收益分配制度），财务监督制度是医院正常运营的保证。为保证对各项经济业务及相关岗位的有效控制，医院应坚持业务控制与业务循环控制相结合的原则，既要有对具体业务的控制，也要有针对业务循环及关键控制点的控制。

　　3.强化制度建设，转变观念，确立正确的内部会计控制意识

　　首先，应树立正确的预算控制意识。预算控制不是简单的对预算编制的控制，而是包括预算编制、执行、分析及考核等环节的管理，明确预算项目，建立预算标准，规范预算的编制、审定、下达和执行程序，及时分析和控制预算差异，采取改进措施，确保预算的执行。预算内资金实行责任人限制审批，限额以上资金实行集体审批，严格控制无预算的资金支出。并且运用一系列财务综合分析指标进行考核，切实管好、用好国有资产，提高资产使用效益，加强医院的社会公益性。其次，要树立正确的风险控制意识。目前，许多医院只重视医院规模的扩张，工作重点放在就诊患者的人数的增加、医院建设和设备的投入上，对盲目扩张、大量贷款的风险没有充分的认识。医院的建设资金大部分依赖贷款，而医院属于非盈利性的公益性单位，目前财政投入较少的情况下，经济效益较好时，也许有支付利息的能力，一旦国家收费政策的调整等变化而影响效益的情况发生时，将如何偿还债务是医院需要思索的问题。这种普遍存在的盲目决策行为忽视了内部风险管理，缺乏对举债融资及还贷能力的科学性、合理性、可行性的论证。因此，医院应将风险意识作为内部会计控制的一项重要内容予以规范，设立人员及公用经费支出、设备购置、基建项目招投标等风险控制点，并相应采取风险预警、风险识别、风险评估、风险分析及风险报告等措施。

　　4.建立内部控制建设的监督与评价制度，强化监督检查

　　在监督主体上，进一步加强与内部审计、外部审计、监察等部门的配合，建立有效的信息交流和协查制度，对医院经济活动和财务收支的合理性、合法性和有效性进行检查，及时发现和制止医院财务活动中的违法违规行为，并纠正预算执行的偏差。在监督时序上，应实行事前、事中、事后全过程的监督，实行“关口前移”。在监督对象上，加大对重点部门、重点岗位、重点人员和薄弱环节制度执行情况的检查频率及力度。在监督内容上，由表面监督向深层次问题督查方向转变，把稽核职能定位于高层次的职能监督，重点放在合规性稽核、风险稽核和对主要负责人的责任稽核三个方面，实现由查到防的转变。同时，针对部门自我约束不力，内控意识不强的现状，要强化监管职责，建立内部控制评价制度标准，加强监督和检查，促进医院不断完善内部控制。

　　三、体会

　　1.医院内部会计控制是医院内部控制规范体系的基础和核心

　　在制定医院内部控制制度中，一是在现有的法律规范的基础上，卫生行政主管等部门应承担起建立标准、示范指导的服务职能，颁布医院内部控制框架构建的基本要求和一般标准，作为医院制定内部控制措施的依据；各医院以统一的内部控制规范为指导，根据自身战略发展和管理需要建立医院内部控制框架，并制定具体的控制程序和措施。二是在内部控制具体的目标和内容上，可采取以点带面全面展开的策略，以会计控制为核心，逐步健全多目标、多层次的内部控制整体框架。三是在医院实际操作过程中，应采取分步走的策略。对于会计核算混乱、管理基础工作薄弱的医院，应该从定岗定员、明确岗位职责、完善内部牵制制度着手，按照医院会计的基本要求建立内部控制制度，做到财产管理制度健全、会计信息真实，在此基础上，逐步按效益性要求建立内部控制框架；内部牵制、班组核算、责任中心管理、预算管理等基础工作做得较好的医院则可以构建内部控制框架。

　　2.尽快建立符合新医改要求的医院内部会计控制体系

　　2007年1月1日起国有企业开始执行的新《企业财务通则》（新通则），新财务通则要求企业应建立“资本权属清晰、财务关系明确、符合法人治理结构要求的财务管理体制。”我认为新通则对今后医院的内部会计控制具有重大的指导和引领作用，因为2008年10月份出台新医改要求医院要“建立和完善法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”我认为医院应以新财务通则为指引，在财务风险管理制度的整体框架下，建立以财务决策制度为基础，以预算管理制度为核心，以财务预警制度和财务监督为保证的医院内部会计控制体系。

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