新型农村合作医疗制度是构建和谐社会、加快推进社会主义新农村建设的重要战略举措，是解决广大农民群众因病致贫、因病返贫这一突出问题的重要途径。为了促进这项惠民工程的健康运行，近日河南省审计厅组织全省各级审计机关对67个试点县（市、区）2006年度新型农村合作医疗的运行情况进行了审计。

　　审计结果显示：新型农村合作医疗制度框架和运行机制已基本形成，目前发展迅速，运行平稳；农民参合积极性提高，参合率由2006年的81%上升到2007年的87%；覆盖范围大幅度提升，由2006年的67个县（市、区）扩大到2007年的143个县（市、区）；基金监管控制措施完善，基金安全完整。新农合制度的实施，从一定程度上缓和了农民因病致贫、因病返贫的问题，增强了农民体质，提高了农民的健康意识，取得了良好的社会效益。但在审计过程中也发现，随着新农合工作的深入开展，基层医疗机构尤其是乡镇卫生院建设和管理中存在的问题逐渐成为新农合工作亟待解决的瓶颈。

　　一、乡镇卫生院建设与新农合发展的密切关系

　　乡镇卫生院是构建农村三级医疗预防保健网的枢纽，是公共卫生体系的重要组成部分，是新农合工作健康发展的重要载体。新农合补偿方案设计之初就是本着让参合农民就近就医的原则，通过降低参合农民在乡镇医疗机构看病的起付线、提高报销比例等一系列措施来使参合病人合理分流，向乡镇卫生院倾斜的，这样不仅减轻了参合农民的医疗负担，而且从一定程度上缓解了县级及县级以上医疗机构的压力。因此，基层医疗机构基础设施、诊疗水平的高低直接决定着参合农民的受益程度。虽然从2003年至2006年，各级政府多方筹资，加大了以乡镇卫生院为重点的农村医疗卫生机构基础设施改造的力度，其基础条件得到改善，综合服务能力有所增强，但是在审计过程中我们发现部分基层医疗机构的现状仍令人担忧。

　　二、乡镇卫生院现状及其原因分析

　　（一）设备简陋，人才匮乏。

　　由于多年来政府对乡镇卫生院定位模糊，引导不力，乡镇卫生院好像是赚钱自养的医疗机构，但是又不计成本、不讲核算，最终陷入国家补偿不足和市场经营不善的夹缝之中，生存困难，举步维艰。在我们所走访的乡镇卫生院中，多数仅有最基本的医疗设备，甚至有的连这些都没有。此外人才匮乏也是许多乡镇卫生院普遍存在的问题，来自省卫生厅的数据显示：我省乡镇卫生院中本科生的比例只有0.89%，有的根本没有本科学历的大夫。

　　由此带来的问题是，虽然农民到所在乡镇卫生院看病能报销的更多，但有些病在那里根本难以治疗，或者难以放心，不得不舍近求远到省市大医院看病，不仅医疗负担随之加重，而且很难报销或者报销数额极低，贫困农民仍无力承担高额的医疗费用，甚至有的只能放弃治疗。因此，从一定程度上说，新农合制度开始实施后，农民看病难、看病贵的问题仍然存在，这个问题已经影响到部分农民参加新型农村合作医疗的积极性。因此，如何改善乡镇卫生院的简陋设备，如何使其吸引人才、留住人才、培养人才，这些成为加快乡镇卫生院建设、推进新农合制度健康发展过程中必须解决的问题。

　　（二）药品违规加价现象普遍。

　　本次审计结果显示：截止2006年底，全省开展新农合的67个试点县（市、区）中，药品随意加价的行为极为普遍。如某市审计局抽查了部分卫生院十种常用药品价格发现，绝大部分药品的加价比例偏高，最高加价率达到335%。乱收费和随意加价的行为，不仅增加了参合农民的医疗负担，而且增加了新农合资金的隐性支出。

　　其原因有四：一是近年来关于药品价格的控制政策多是针对县级及县级以上医疗机构，而对乡镇卫生院的药品加价问题政策不明；二是在近年来在乡镇卫生院基础设施改造的过程中，多元化的筹资机制造成其所有制形式的改变，而相关部门对此认识模糊，监管不力或以罚代法；三是乡镇卫生院医疗设施有限，药品销售收入成为其主要收入来源，不得不“以药养医”；四是对乡镇卫生院的药品采购行为缺乏硬性约束，导致很多乡镇卫生院自行采购，并且由于招标采购中存在的权利寻租等诸多因素的影响，最终致使乡镇卫生院的药品采购价格低于县级及以上医疗机构的采购价格。在此情况下，乡镇卫生院只是参照当地药品价格自行加价、加价率偏高的现象就不足为怪了。

　　（三）管理制度不健全，管理方式不科学。

　　在本次审计过程中我们发现，多数乡镇卫生院内控制度不健全，财务基础工作薄弱，给相关部门的监管工作带来了不小的障碍。在我们所走访的乡镇卫生院中，白条列支、账账不符、账实不符等现象屡见不鲜，把关不严、违规报销的情况时有发生，甚至有的地方虽然成为新农合定点医疗机构已经有三年时间，但是仍然没有做到对新农合资金单独核算，专账管理。

　　究其原因，主要是：大部分乡镇卫生院院长以前从事专业技术工作，缺乏管理医院的经验和医院管理的相应理论指导，且医院管理的相应培训跟不上，许多乡镇卫生院管理者制定的管理制度不健全、不规范，不能适应现代医疗服务的新形势、医患的新需求，在现在农村医疗机构面临改革的新形势下显得异常被动。

　　三、改变乡镇卫生院现状的对策

　　（一）创新融资渠道，稳步推进乡镇卫生院的产权制度改革。

　　在各级政府对许多乡镇卫生院的财政支持锐减这一情况下，要改变乡镇卫生院设备简陋、人才匮乏的现状，乡镇卫生院的等、靠、要是没有出路的，只有自己创收。而创收需要基本设施、装备、人才等的投入，这些投入每一项都需要资金。乡镇卫生院为了自己的生存与发展只有通过产权制度的改革，进行融资和负债经营，运用市场补偿机制来实现社会资金的投入，但同时也必须赋予良好的管理机制，保证社会资金得到更好的利用，实现资产增值的目的。

　　（二）整合医疗资源，积极探索乡镇卫生院城乡一体化改革。

　　多数乡镇卫生院位置偏僻，医疗设备的简陋，再加上财政投入不足，医院职工待遇较差，因此难以吸引人才，留住人才。针对这一突出问题，部分地区积极探索卫生体制改革，整合了医疗资源，取得了较好的经济效益和社会效益，在乡镇卫生院改革的道路上迈出了坚实的步伐，为今后乡镇卫生院改革提供了较好的实践经验。归纳起来，这项改革的主要措施是：将乡镇卫生院划归当地县级人民医院统一管理，成立总医院，总医院对所辖乡镇卫生院人事、财务、后勤和业务等方面实行一体化管理，形成“一托四”的管理模式。

　　从改革效果来看，一是解决了乡镇卫生院的人才问题。按照旧的管理体制，大家都不愿到农村医院工作。但是改革后，各个乡镇卫生院的医生由总医院统一管理，通过轮岗调动，始终能够保持乡镇卫生院有业务能力强的医生，为原来濒临倒闭的乡镇卫生院输入了人才和技术。二是建立了较为完善的转诊制度，刺激了参合农民的医疗需求，增加了城乡医院的业务量，提高了经济效益和社会效益。改革后，参加新农合的农民可以到所在乡镇卫生院看病，可以按照最低收费标准交费，同时又能享受到区级医院较为优质的医疗服务，可以视病情及时转诊。这种较为完善的体制大大降低了参合农民的医疗负担，提高了服务质量，使得总医院的门诊量和转诊病人明显增加，提升了城乡医院的效益。三是增强了城乡医院抗风险能力，能够统筹城乡发展问题，为各乡镇卫生院提供了新的融资渠道。改革后，总医院统筹分配结余利润，加大了对乡镇卫生院的资金注入，基础建设逐步改善，医疗设备逐渐更换，逐步改变了其条件简陋、惨淡经营的落后面貌。

　　因此，这种城乡一体化改革，能够从一定程度上解决长期困扰我们的乡镇卫生机构难以吸引人才、留住人才的问题，并且能够增加乡镇卫生院的收入，改变其收入结构，从根本上改变“医药养医”的局面，能够解决城市支援农村问题和统筹城乡发展问题，我们应该加以引导，并给予鼓励和支持。

　　（三）齐抓共管，加大对乡镇卫生院的监管力度。

　　近年来，由于随着乡镇卫生院融资机制的改变，其产权结构发生了巨大变化，导致一些监管机构对卫生院的性质认识模糊。从近年来国家出台的关于药品价格改革的政策我们可以看出，关于招标采购、药品加价的政策性文件多是针对县级及县级以上医疗机构，而对乡镇卫生院的药品采购、药品加价问题缺乏明确的规定。由此导致了乡镇卫生院自行采购药品、药品加价随意、诊疗项目乱收费与相关部门监管不力或“以罚代法”共存的局面，加重了参合农民的医疗负担，增加了新农合基金的支出。

　　因此，相关职能部门必须对乡镇卫生院的本质有清醒的认识，必须认识到即使乡镇卫生院的产权结构发生了变化，但是其依然是构建农村三级医疗预防保健网的枢纽，依然是公共卫生体系的重要组成部分，并且是新农合工作健康发展的重要载体，乡镇卫生院的医疗行为是否规范直接决定着新农合工作是否能健康运行。因此必须加强对其诊疗服务和收费的监管，加大对乱加价、乱收费等行为的处罚力度，切实保护参合农民的利益。

　　综上所述，虽然说近年来新农合工作运行良好，从一定程度上缓解了参合农民因病致贫、因病返贫的问题，但是乡镇卫生院作为新农合工作健康开展的重要载体仍然存在需要改进的地方。我们必须高度重视新农合制度运行中的这一瓶颈问题，加大投入、严格监管，积极探索乡镇卫生院体制改革，为新农合工作惠及民众搭建一个健康向上的发展平台。