投保时未实行差别费率 赔付时基数不能打折

　　既有公费医疗或者社会医疗保险，又有投保商业性费用补偿型医疗保险的客户，理赔时常会遇到这样的情形：生病住院发生合理的医疗费用1万元，如社会医疗保险赔付了5000元，保险公司会先扣除5000元，然后以剩余的5000元为基数按比例赔付。针对费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险理赔重叠问题，近日福建保监局下发通知要求，如果保险公司在销售费用补偿型医疗保险时对客户没有区别对待，今后赔付时不得扣除公费医疗、社会医疗保险所支付的费用，客户仍可按1万元为基数向保险公司申请赔付。

　　未区别对待赔付基数不能打折

　　福建保监局通知规定，被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险，保险公司在销售费用补偿型医疗保险产品时未对被保险人是否拥有和使用公费医疗、社会医疗保险进行区别对待（即未实施差别费率）的，保险公司在理算赔款时，不应区别对待，即赔付时不得扣除公费医疗、社会医疗保险所支付的费用。

　　业内人士表示，按新规定，客户在投保商业费补偿型医疗保险时，保险公司要区别对待，提供不同版本条款供客户选择。如果客户已拥有公费医疗或者社会医疗保险，选择费率较低的条款，生病住院花费1万元，赔付时仍会扣除公费医疗、社会医疗保险赔付的费用。如未实施差别费率，则要以1万元为基数按比例赔付。

　　据介绍，费用补偿型医疗保险主要指疾病医疗费用保险。社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

　　近年来随着社会医疗保险保障覆盖面的扩大，尤其是近年城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等的推广，商业性医疗保险特别是费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险理赔重叠问题日益突出，从而易产生纠纷甚至诉讼。

　　差别费率条款已亮相

　　通知同时规定，对于各保险公司现售的费用补偿型医疗保险产品，未实施差别费率且在条款中约定赔付时须扣除公费医疗、社会医疗保险已经支付的费用的，公司应向总公司申请改造该产品相关条款，待符合《健康保险管理办法》后再行销售。

　　记者了解到，事实上，近年部分公司费用补偿型医疗保险已开始实施差别费率。如国寿的住院费用补偿医疗保险分为A、B款：A款为未参加公费医疗或者社会医疗保险的；B款则是针对有参加公费医疗或者社会医疗保险的。B款费率相对优惠，A、B款两者费率相差约30%。投保B款的客户在赔付时会扣除公费医疗或者社会医疗保险所支付的费用。

　　此外，被保险人已从公费医疗、社会医疗保险方面获得医疗费用赔偿，在向保险公司申请赔付时无法出具原始医疗费用凭证原件的，公司应告知被保险人可提供加盖已报销单位公章的原始医疗费用凭证复印件、原始医疗凭证收取机构的分割单等证明文件，并予以认可。