总　　　则

　　第一条　根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和《宁安市开展新型农村合作医疗制度试行方案》精神，为进一步做好新型合作医疗试点工作，从宁安市实际出发，扎实有效地开展好此项工作，制定本暂行管理办法。

　　第二条　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、政府、国家多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）是指所有在宁安市辖区内居住的具有宁安市农业户口的农村居民（含在国内务工的宁安市辖区内农业户口的农村居民 ）。

　　第三条　参合农民的权利与义务。农民参加新型农村合作医疗，有权享有新型农村合作医疗基金补偿；有权监督新型农村合作医疗制度的实施。参加新型农村合作医疗的农民，有义务按期交纳新型农村合作医疗个人缴费；有义务遵守新型农村合作医疗规章制度。参合农民享受新型农村合作医疗报销待遇自 2006 年 1 月 1 日起，周期为一整年，中途不得退出与转让。

　　第四条　新型农村合作医疗资金根据大额医药费用和小额医药费用相结合的原则，按规定比例用于参合农民门诊和住院医药费用的报销。

　　第五条　本管理办法所指医药费用为：参合农民因患疾病所发生的门诊和住院医药费用。

　　第六条　新型农村合作医疗工作由市政府、各乡镇人民政府负责领导、组织、宣传与发动；各乡镇人民政府负责组织收缴参合人员应缴纳的资金；财政部门负责资金的管理与划拨；审计部门负责资金的监督与审计；卫生行政部门负责管理、操作与实施；村民委员会参与配合，农民自愿参加。

第一章　组织领导

　　第七条　成立宁安市新型农村合作医疗管理委员会，由主管市长任主任，卫生局局长任副主任，有关部门主管领导为成员，委员会职责为：政策制定、组织协调、管理指导、资金收缴、资金使用和监督等工作，管理委员会下设办公室，办公室设在市卫生局。办公室负责政策的起草、修改、完善和日常工作；负责参合农民资格的审核，参合农民患者门诊、住院医药费用的报销审核，新型农村合作医疗资金的管理，对新型农村合作医疗工作站、定点医疗机构进行监督管理。

　　第八条　 各乡镇成立由乡镇长任组长的新型农村合作医疗工作领导小组，并设办公室，办公室主任由分管领导兼任。职责为：负责宣传、发动、缴费和其它日常性工作。财政所具体负责接收收缴的资金并当日存入财政专户。各定点医疗机构（村所除外）成立新型农村合作医疗工作站。工作站负责本辖区内参合农民的登记、注册、报表、新型农村合作医疗证的填写、发放与管理，实施新型农村合作医疗工作的业务处理及其它配套服务工作。

第二章　参合程序

　　第九条　根据自愿参加的原则，以户为参加新型农村合作医疗的基本单位，每人每年交纳新型农村合作医疗资金 10 元。为了保持新型农村合作医疗可持续发展，激励农民连续参合，采用补偿比例逐年递增的办法，即：自参合第二年起，补偿比例逐年增加1%， 5 年为一周期；第二周期重新计算补偿比例。在每周期内，中断参加的农民重新计算。

　　第＋条　乡镇人民政府和村民委员会负责填写、收集本辖区参合农民新型农村合作医疗登记表和资金，筹集的资金统一汇至市新型农村合作医疗指定专户。

　　第＋一条　新型农村合作医疗工作站负责整理、归纳本辖区新型农村合作医疗登记表，填写本辖区参加新型农村合作医疗农民登记簿和新型农村合作医疗证。

　　第十二条　市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）负责汇总全市新型农村合作医疗登记表，组建全市新型农村合作医疗资料库，审核参合农民资格和新型农村合作医疗证。

　　第十三条　新型农村合作医疗证

　　（一）新型农村合作医疗证由市合管办以家庭为单位统一印制、统一编号。

　　（二）新型农村合作医疗证的内容包括：

　　1 、参合农民现住址。

　　2 、户主和家庭成员的姓名、性别、年龄、身份证号码 （16 岁以下少年儿童填写出生年月日）。

　　门诊、住院登记附页。包括：就医单位、主要诊断、门诊、住院时间；出院时间、经治医生签名、所用医药费用金额、报销金额。

　　（三 ） 新型农村合作医疗证损坏、遗失的，凭村民委员会证明及户主身份证或户口簿）到市合管办办理补证手续。

第三章　资金筹集

　　第＋四条　为提高参合农民的健康水平和抗风险能力，本管理办法规定全市实行统一筹资标准、统一报销比例、统一保障政策。

　　第＋五条　资金筹集。新型农村合作医疗实行政府补助为主、参合农民个人缴费为辅相结合的筹资机制，由乡镇人民政府负责收缴应由参合农民个人交纳的新型农村合作医疗资金，并按时汇到市新型农村合作医疗资金财政专户进行专项管理。参合农民以家庭为单位每人每年交纳 10 元。参合农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗（家庭成员以户口薄为准），根据筹资标准缴纳合作医疗费用，履行缴费义务。五保户、特困户、重点优抚对象的参合资金由市民政部门负责交纳。同时，市政府根据国家法律法规，开展新型农村合作医疗募捐，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗工作的开展。

　　第十六条　各乡镇领导小组办公室在每年 12 月 10 日前负责将筹集的下一年度新型农村合作医疗资金，经过办理核实登记手续后采取银行转帐的方式报送市新型农村合作医疗资金专门帐户，由财政局、卫生局等部门负责申请逐级补助。

第四章　就医范围与原则

　　第十七条　新型农村合作医疗定点医疗机构为：村级定点医疗机构：各村卫生所或卫生室；一级定点医疗机构：各乡镇卫生院；二级定点医疗机构：市人民医院、市二院、市中医院、市妇幼保健院；宁安市辖区外定点医疗机构：各地公立医疗机构。

　　第十八条　按照方便群众的原则，参合农民住院可以在宁安市辖区内自由选择定点医疗机构就诊；门诊就诊报销需要动用门诊个人帐户的，必须是在宁安市内的定点医疗机构就诊，在本乡镇、村以外就诊发生的门诊费用需回到所在乡镇合作医疗工作站报销；在宁安市辖区以外上级医疗机构就诊的，必须履行审批手续，由宁安市二级定点医院出具转院证明，市合管办审核登记，然后到辖区外公立医院就诊，否则不予报销；外出务工人员需住院治疗的，采用本人电话、电报申请或家庭成员书面申请相结合的办法，出院后凭户口薄、外出务工相关证明、参合证、住院病志、住院费用清单、票据经合管办审核报销；外出务工人员因急诊急救需住院治疗的，可在当地公立医疗机构救治，并于三日内向宁安市合作医疗管理办公室提出通报，在病情稳定后转回宁安市内定点医疗机构治疗，出院后凭以上材料申请报销。

第五章　资金使用

　　第十九条　新型农村合作医疗资金，按照以大病统筹为主，小病补偿为辅，以收定支，量入为出的原则全部用于支付标准内参合农民门诊、住院医药费用的报销，不得挪作它用。

　　第二十条　凡参合农民在参加年度内发生的门诊和住院医药费用，经履行申请、审批程序后，可按规定比例报销。超过参加年度的门诊和住院医药费用不予报销。参合农民如跨年度住院的，若其未参加下一年度新型农村合作医疗的，其发生的住院医药费用按比例只报销参加年度部分。

　　第二＋一条　支付原则、周期、途径及标准

　　（一）支付原则：实行起付、分级、分段、封顶支付的原则。

　　（二）支付周期：住院医药费用的报销比例，按次计算，在参加年度内随时支付；门诊个人帐户医药费用，在不超过个人家庭帐户金额范围内，不设报销比例，随时支付。

　　（三）支付途径：在规定的支付时间内，患者或家属凭新型农村合作医疗证、户口簿、健康档案、转诊证明、医疗机构专用门诊住院收据、处方和新型农村合作医疗报销凭证，到各就诊定点医疗机构新型农村合作医疗工作站按标准审核报销。门诊和住院收据必须是定点医疗机构出具的新型农村合作医疗（门诊或住院）专用票据，否则不予报销。

　　（四）支付标准： 1 、门诊就医支付标准：设立门诊个人帐户，每人每年 10 元，不受报销比例限制，家庭成员之间的门诊个人帐户可“捆绑”使用。不在规定的定点医疗机构就诊的，不予报销门诊个人帐户。

　　2 、住院就医与支付标准：

　　（1） 一级定点医疗卫生机构住院费用支付标准：

　　设立 100 元起付线， 100 元以下医药费用不予报销， 100 元以上分段按比例报销。

　　费用分段（元）　　　　　　　　　　报销比例

　　1 、 100 元以下　　　　　　　　　　　 0

　　2 、 100 （不含 100 元） -1000 元 　　 　 30 ％

　　3 、 1000 （不含 1000 元） -3000 元 40 ％

　　4 、 3000 （不含 3000 元）－ 5000 元 　 50 ％

　　5 、 5000 元以上（不含 5000 元） 　　 60 ％

　　年个人累计最高支付封顶线为 10000 元。

　　（2 ）二级定点医疗卫生机构住院费用支付标准 ：

　　设立起付线 300 元，住院费用 300 元以下的不予报销， 300 元以上的按比例报销。

　　费用分段（元）　　　　　　　　　报销比例

　　1 、 300 元以下　　　　　　　　　　　 0

　　2 、 300 （不含 300 元） ——2000 元　　　 20 ％

　　3 、 2000 （不含 2000 元） -5000 元 　　 30%

　　4 、 5000 （不含 5000 元） -10000 元　 50%

　　5， 10000 元以上（不含 10000 元）　　 60 ％

　　年个人累计最高支付封顶线为 10000 元。

　　（3 ）宁安市辖区外公立医疗机构住院费用支付标准：

　　设立 1000 元起付线， 1000 元以下住院医药费用不予报销。 1000 元以上按段报销

　　费用分段（元）　　　　　　　　　报销比例

　　1 、 1000 元以下　　　　　　　　　　　 0

　　2 、 1000 （不含 1000 元）－ 2000 元　 　 15 ％

　　3 、 2000 （不含 2000 元） -5000 元　　　 25%

　　4 、 5000 （不含 5000 元） -10000 元　　 40%

　　5 、 10000 元以上（不含 10000 元） 50%

　　年个人累计最高支付封顶线为 10000 元。

　　（五）支付范围：住院医疗费用按比例报销，超过封顶线部分由个人负担。门诊个人帐户在所在乡镇合作医疗工作站报销，住院医药费用在就诊医疗机构报销。在村卫生所就诊的参合农民，动用门诊个人帐户的，村卫生所统一到本辖区定点医疗机构工作站报销。按规定标准给参合农民报销的医药费用，统一到市合管办进行审核，送市财政局履行资金拨付手续后，符合标准的统一划拨，凡审核过程中不符合规定，过多或过少报销的，由初审单位自行负责，经市合管办终审后对过少报销的由初审单位补报并追究初审单位及经办人的责任，过多报销的由初审单位自行承担。经市合管办审批同意到宁安市辖区外就诊的，在市合管办审核后 予以报销。

　　（六）不予报销的医药费用

　　因打仗斗殴、交通事故、服毒自杀、酗酒所造成的医药费用；器官移植、镶牙、配镜、装配假肢、义眼、辖区内非定点医疗机构就诊、《宁安市新型农村合作医疗药品目录》以外的药品、与疾病治疗无关的检查、治疗、医疗费用。预防性用药及非疾病所必须各种免疫制剂、婚前检查、美容、整容、矫形、康复医疗费用以及未经批准无转院手续私自到宁安市辖区以外医疗机构治疗的，一律不予报销。

　　（七）不予计算支付的其它费用

　　1 、就诊或转诊的交通费、急救车费。

　　2 、住院床位费、氧气费、暖气费、其它服务设施费用以及损坏公物的赔偿费。

　　3 、住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用。

　　4 、住院期间的膳食费。

　　5 、文娱活动费以及其它生活服务费用。

　　6 、非疾病直接医疗所必须的其它费用。

　　7 、与本次就诊疾病诊断不相符的其它疾病医药费用。

　　不予报销的医药费用及不予计算支付的其它费用按《宁安市新型农村合作诊疗项目》、《宁安市新型农村合作用药目录》执行。

第六章　资金管理

　　第二＋二条　新型农村合作医疗资金由市财政局和市合管办共同专项管理，在银行设立专户。

　　第二十三条　市财政局和市合管办要切实加强新型农村合作医疗专项资金的管理，每年至少要公布一次资金使用情况并随时接受审计部门的专项审计。

　　第二＋四条　加强资金监管，建立两级审核制。财政部门在银行设立专用资金收入、支出帐户，实行定点医疗机构、合管办两级审核，多重监管，管用分开，帐款分离，封闭运行。

　　第二＋五条　新型农村合作医疗定点医疗机构工作站在按规定时间内为参合农民支付报销费用后，要及时为每位已经报销医药费用的参合农民建立个人报销费用支出明细帐，确保该参合农民报销的医药费用在其参加年度内不超出门诊个人帐户、住院报销费用封顶线，否则超出部分由各工作站负担。

　　第二十六条　各定点医疗机构和参合农民如有以造假、转借合作医疗证、私开、乱开医疗专用收据等手段骗取新型农村合作医疗资金行为的，一经发现，对医疗机构取消其定点医疗机构资格，追缴被骗取的全部资金，追究领导责任；对参合农民视为自动放弃新型农村合作医疗报销权利，并追缴被骗取的资金，数额较大触犯刑律的，追究刑事责任。

　　第二＋七条　各定点医疗机构不给就诊的参合农民开具统一的医疗机构专用收据，取消其定点医疗机构资格，情节严重者吊销《医疗机构执业许可证》，对直接责任人责令停止其执业活动。

第七章　定点医疗机构职责

　　第二十八条　农村合作医疗大病住院实行定点医疗，定点医疗机构由市农村合作医疗管理办公室在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构中考核审定。市农村合作医疗管理办公室应该与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量与医疗费用控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

　　第二十九条　合作医疗定点机构要保证服务质量、提高服务效率、信守合同、因病施治、控制医疗费用，让利于农民群众。市、乡两级合作医疗办公室要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。合作医疗管理部门有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构取消定点医疗机构资格。

第八章　监督管理

　　第三十条　按照监督、管理分设、分管的原则，成立市新型农村合作医疗监督委员会。监督委员会由市人大、市政协、审计，、财政、监察、新闻媒体、参合农民代表等有关部门、人员组成。

　　第三十一条　市新型农村合作医疗管理委员会每年要向市新型农村合作医疗监督委员会汇报新型农村合作医疗工作开展及资金使用情况，主动接受市人大、政协和社会新闻舆论的监督。

　　第三＋二条　由审计部门牵头、财政部门配合，每年定期对新型农村合作医疗资金使用情况进行专项监督、审计。

　　第三＋三条　市合管办、市、乡、村三级定点医疗机构每月要公示参合农民患者报销情况，保证农民群众的知情权和参与权。

　　第三＋四条　市合管办有权审验定点医疗机构的处方、病历、健康档案、诊疗报告单、双向转诊单、医疗机构专用收费票据和新型农村合作医疗报销凭证等有关资料，对超出规定的治疗、服务发生的医药费用，有权不予支付。

第九章　附则

　　第三＋五条　在战争、地震、传染病暴发、重大群体意外事件等不可抗拒的情况下发生的医药费用，不在新型农村合作医疗报销范畴之内，按国家有关规定处理。

　　第三＋六条　本管理办法在实施过程中如发生争议，由市新型农村合作医疗管理委员会协调解决。

　　第三十七条　本管理办法在实施过程中如出现过多结余或亏空，市新型农村合作医疗管理委员会在征得参合农民代表、定点医疗机构代表意见后，可以调整新型农村合作医疗医药费用报销比例和有关规定。

　　第三十八条　本管理办法自 2006 年 1 月 1 日起试行。

　　第三十九条　本管理办法由宁安市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。