地区：　　　　省（自治区、直辖市、计划单列市）财政厅（局）
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│　　　│　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│应上交中│　　│
│　　　│出让│　　　│　　　│土地面积│单位地价│成交地价│央财政金│　　│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│额(万元)│　　│
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│市、县│　　│出让方│受让方│　　　　│　　　　│　　　　│上│其中│备注│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│交│本年│　　│
│　　　│日期│　　　│　　　│ （M）　│(元/M)　│（万元）│总│应交│　　│
│　　　│　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│额│ 数 │　　│
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│ 合计 │　　│　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　│　　│　　│
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经办人：　　　　　　　　　　主管处处长：　　　　　　财政厅（局）长：

填报说明：
１．本表以人民币为计价货币。
２．本表是统一表式，各地区一律以八开报表上报。
３．发生出让收入多的地区，可按本表式做续表。
４．备注栏中请具体说明每幅地受让方地价款的支付方式，如是分年支付，应说明每年支付的款项。