公路运输企业责任行车事故（年、季、月）表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表　　号：交　业　安　１　表
　　 填报单位：　　　　　　　　　 年　季　月　　　　　　　　　　　　制表机关：安　全　监　督　局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　批准机关：交　　　通　　　部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　批准文号：交安监发〔１９９２〕６４号
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|　　　　　　|　　事故次数　　 |责任折合事故次数 |死亡人数|　　 受伤人数　　|
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| 项　　　目 |合| 特 | 重 | 一 |合| 特 | 重 | 一 | 实|责任|实|责任|其中:重伤|
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|　　　　　　|计| 大 | 大 | 般 |计| 大 | 大 | 般 | 际|折合|际|折合| 实 |责任|
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|　　　　　　|A | A1 | A2 | A3 |B | B1 | B2 | B3 |C　| C1 |D | D1 | D2 | D3 |
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|1| 合　　计 |　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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|2| 营运车辆 |　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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| |　　 货车 |　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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| |　　 客车 |　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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|3|非营运车辆|　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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| |　　货车　|　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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| |　 客车　 |　|　　|　　|　　|　|　　|　　|　　|　 |　　|　|　　|　　|　　|
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　编表说明:
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　　 单位领导:　　　　（签章）　　统计负责人:　　　 （签章）　　填表人:　　　 （签章）　　报出时间
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| 直接 |　　　| 责 |　　 事故频率: （次、人、
|　　　|总行程|　　|　　 千元/百万车公里）
| 经济 |　　　| 任 |---------------------------
|　　　|（万车 |　　|责　任|责　任|责　任|经　济
| 损失 |　　　| 率 |事故率|死亡率|受伤率|损失率
|（千元）|公里） |　　|　　　|　　　|　　　|
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|　E　 |　 F　| G　|　 H　|　I　 |　J　 |　K
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|　　　|　　　|　　|　　　|　　　|　　　|
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　　责任行车事故调查处理报告书
　　报告单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿企业性质：（全民／集体）
　　上级主管部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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　　　　　　　　|　　　　　|　　驾　　驶　　员　　|　　　　|　　|事故责任人、责任关系人及对其处理意见：
　事故发生时间　| 气象实况 |----------------------|车辆牌号|车号|
　　　　　　　　|　　　　　| 姓名 | 年龄 |安全行程|　　　　|　　|
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年　月　日　时　|　　　　　|　　　|　　　|　　　　|　　　　|　　|
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 车种 | 核载（吨/人） | 实载（吨/人） | 公路名称　|事故地点|公路等级|
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　　　|　　 /　　　 |　　 /　　　 |　　　　　 |Km+　　m|　　　　|企业整改措施，措施执行人及监督人：
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　　　　　　　　|事故|事故|应负|死亡|受伤人数 |　　　　　　　　 |
路段线形及其特征|　　|　　|　　|　　|---------|　　　　　　　　 |
　　　　　　　　|等级|类别|责任|人数|总数|重伤|　　　　　　　　 |
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　事故原因分析：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|参与事故处理的地方政策及有关部门的主要人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|员及其职务:
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　企业主管领导:　　　 （签章）填表人:　　　 （签章）报出日期: